北京银保监局提示消费者:带病投保隐患大,如实告知很关键

来源:http://www.argo-s.com 作者:新蒲京-理财保险 人气:199 发布时间:2019-11-21
摘要:“3·15”来临之际,保险理赔纠纷又成为了热门话题。近日苏州市民吴先生爆料,自己遭遇了保险理赔难题。江南时报记者对此进行了调查采访。 2018年3月,张先生在一家保险公司为自

“3·15”来临之际,保险理赔纠纷又成为了热门话题。近日苏州市民吴先生爆料,自己遭遇了保险理赔难题。江南时报记者对此进行了调查采访。

2018年3月,张先生在一家保险公司为自己投保了一份一年期的商业健康医疗险。在填写投保单中的健康告知栏目时,张先生认为自己身体并无大碍,无需每一项都仔细阅读,对所有关于有无病史的问题均填写了否。2018年12月,张先生因突发心脑血管疾病住院治疗,并进行了心脏手术,其后向保险公司报案申请理赔。收到理赔申请后,保险公司对张先生的病情进行了相关调查。经调取其病历及走访相关医院,保险公司发现张先生曾于2012年6月在本市另一家医院被诊断为二级高血压,并进行过治疗,这一情况张先生在投保前后均未向保险公司告知。随后,保险公司根据保险条款,以投保人未履行如实告知义务为由拒绝给付保险金。

原因:患病申请理赔遭拒

本案是一起比较典型的“带病投保”后遭到拒赔的案例。保险公司在承保医疗险、重疾险等产品时,都会根据被保险人的健康状况来决定是否承保,或者决定是否要调整保险责任范围以及保费金额,而一旦出现被保险人不如实告知健康状况和病史的情况,保险公司可依据《保险法》第十六条:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费”,作出拒赔决定。

据了解,2018年11月24日,家住苏州的吴先生在张家港市澳洋医院做胃肠镜检查时,发现结肠内有一肿瘤,结果确诊为结肠癌。

因此,北京银保监局提示广大保险消费者,投保健康险时关于投保告知一定要注意以下几点:

吴先生未满五十,平常很注意锻炼,身体一直很好。这次查出罹患癌症后,他积极配合治疗,做了切除手术,并接受化疗医治。经过一段时间的疗养,身体渐渐得以康复。

www.8455.com ,一是要注意履行如实告知义务。在投保时要认真阅读投保申请材料,尤其是要对被保险人健康状况、既往病史的问题仔细阅读,并据实回答,不要因担心保险公司拒绝承保而隐瞒病史,进而对后续理赔造成不利影响。而且目前市场上健康险产品众多,一些保险公司还会根据被保险人实际身体状况采取将已患疾病作为除外责任予以承保。

从查出病情到康复,整个过程治疗费用较高,到目前为止,吴先生已花费了数万元。但让吴先生心里有底的是,2017年3月14日,他在中国人寿江苏分公司购买了保额为5万的国寿康宁终身重大疾病保险。于是他和家人整理了各种资料,于2018年12月29日向中国人寿江苏分公司申请理赔。

二是不要听信保险销售人员误导宣传。在保单销售过程中,个别保险销售人员会以如实告知病史将导致拒绝承保为由,诱导投保人隐瞒健康状况,达到成功投保的目的。但此后一旦发生保险事故,极易产生理赔纠纷,被保险人很可能得不到保险金赔付。

可万万没想到,保险公司以其隐瞒高血压病史而拒绝赔付。

中国人寿江苏分公司方面称,吴先生在投保时未能如实告知自身患有高血压的事实,2019年1月23日,保险公司派业务员来做笔录询问吴先生健康状况及相关病史时,他才告知保险公司自己患有高血压。这属于投保前未如实告知,因此不能给吴先生理赔。吴先生难以接受。

新葡8455最新网站 ,协商:保险公司终付3万元赔付金

吴先生坦言,当初购买保险时,相关业务人员没有要求本人做体检报告,也没有做详细笔录询问本人健康状况,更没有明确告知高血压不能投保。在自己提出理赔后,保险公司才派业务员来询问健康情况及相关病史。更让他纳闷的是,现在许多中年人都有轻微的高血压,而自己的结肠癌与高血压有何关联,怎么就成了拒绝理赔的理由呢?

吴先生认为,如果保险公司明文规定不给高血压患者投保,应在投保人投保前做详细调查和询问,明确告知高血压不能投保,而不是在本人申请理赔后再做文章。吴先生多次与该公司协商,但均以中国人寿江苏分公司不予理赔而告终。

吴先生求助无门,于是向当地银保监局进行了投诉,同时寻求媒体帮助。在当地银保监局监督下,经过调解,保险公司和吴先生最终达成了理赔协议。

近日,保险公司已派员赴医院看望了化疗中的吴先生,并交付了3万元赔付金。

提醒:市场秩序,法律法规说了算

事情圆满解决后,吴先生发现,自己的利益诉求最终还是赢在于法有据上。《保险法》规定:“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

采访中,江苏玖润律师事务所律师张大明指出,为减少保险纠纷,对投保人或被保险人来说,首先,投保前应仔细询问保险保障的范围、保险费的缴纳、退保时的权利以及其他自己关心的事项,遇到任何疑问要及时向保险公司咨询;其次,要谨慎对待保险业务人员的承诺,一切不符合保险条款规定的口头承诺,不要轻易相信;其三,保险合同是最大诚信合同,投保人或被保险人应根据诚实信用原则,尽到自身的如实告知义务。

本案例争议的关键在于客户是否存在未如实告知的行为。虽然在投保时吴先生可能已经患有高血压,但是没有证据表明,吴先生未尽到如实告知的义务。因此,吴先生是可以依法拿到保费和部分赔偿款的。

江南时报全媒体见习记者孙海燕

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